Chelation Therapy for Off-Label Uses

Section: Injections
Effective Date: November 01, 2019
Revised Date: September 26, 2019
Last Reviewed: September 26, 2019

Description

Chelation therapy is an established treatment for heavy metal toxicities and transfusional hemosiderosis. When used for “off-label” treatment means the medication is being used in a manner not specified in the Food and Drug Administration’s (FDA’s) approved packaging label or insert.

This policy does not address those FDA approved indications for chelation therapy.

Criteria

Coverage is subject to the specific terms of the member’s benefit plan.

Off-label applications of chelation therapy or chemical endarterectomy are considered experimental/ investigational because it is not scientifically supported for efficacy or safety and, therefore, is non-covered, including, but not limited to ANY of the following:

  • Alzheimer disease; and
  • Arthritis; and
  • Atherosclerosis; and
  • Autism; and
  • Coronary artery disease (CAD); and
  • Diabetes; and
  • Multiple Sclerosis (MS); and
  • Peripheral vascular disease (PVD); and
  • Rheumatoid arthritis; and
  • Secondary prevention in patients with myocardial infarction (MI).

When the chelation or chemical endarterectomy is not covered, all related services are also not covered (e.g., E/M, lab work, infusion services, administration, etc.).

Procedure Codes

J0600 J0895 J3520 M0300 S9355

NOTE: In addition to the above criteria, product specific dosage and/or frequency limits may apply in accordance with the U.S. Food and Drug Administration (FDA)-approved product prescribing information, national compendia, Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) and other peer reviewed resources or evidence-based guidelines.

Diagnosis Codes

Non-covered Diagnosis Codes for Procedure Codes: J0600, J0895, J3520, M0300, S9355

E08.00 E08.01 E08.10 E08.11 E08.21 E08.22 E08.29
E08.311 E08.319 E08.3211 E08.3212 E08.3213 E08.3219 E08.3291
E08.3292 E08.3293 E08.3299 E08.3311 E08.3312 E08.3313 E08.3319
E08.3391 E08.3392 E08.3393 E08.3399 E08.3411 E08.3412 E08.3413
E08.3419 E08.3491 E08.3492 E08.3493 E08.3499 E08.3511 E08.3512
E08.3513 E08.3519 E08.3521 E08.3522 E08.3523 E08.3529 E08.3531
E08.3532 E08.3533 E08.3539 E08.3541 E08.3542 E08.3543 E08.3549
E08.3551 E08.3552 E08.3553 E08.3559 E08.3591 E08.3592 E08.3593
E08.3599 E08.36 E08.37X1 E08.37X2 E08.37X3 E08.37X9 E08.39
E08.40 E08.41 E08.42 E08.43 E08.44 E08.49 E08.51
E08.52 E08.59 E08.610 E08.618 E08.620 E08.621 E08.622
E08.628 E08.630 E08.638 E08.641 E08.649 E08.65 E08.69
E08.8 E08.9 E09.00 E09.01 E09.10 E09.11 E09.21
E09.22 E09.29 E09.311 E09.319 E09.321 E09.3211 E09.3212
E09.3213 E09.3219 E09.3291 E09.3292 E09.3293 E09.3299 E09.3311
E09.3312 E09.3313 E09.3319 E09.3391 E09.3392 E09.3393 E09.3399
E09.341 E09.3411 E09.3412 E09.3413 E09.3419 E09.3491 E09.3492
E09.3493 E09.3499 E09.3511 E09.3512 E09.3513 E09.3519 E09.3521
E09.3522 E09.3523 E09.3529 E09.3531 E09.3532 E09.3533 E09.3539
E09.3541 E09.3542 E09.3543 E09.3549 E09.3551 E09.3552 E09.3553
E09.3559 E09.3591 E09.3592 E09.3593 E09.3599 E09.36 E09.37X1
E09.37X2 E09.37X3 E09.37X9 E09.39 E09.40 E09.41 E09.42
E09.43 E09.44 E09.49 E09.51 E09.52 E09.59 E09.610
E09.618 E09.620 E09.621 E09.622 E09.628 E09.630 E09.638
E09.641 E09.649 E09.65 E09.69 E09.8 E09.9 E10.10
E10.11 E10.21 E10.22 E10.29 E10.311 E10.319 E10.3211
E10.3212 E10.3213 E10.3219 E10.3291 E10.3292 E10.3293 E10.3299
E10.331 E10.3311 E10.3312 E10.3313 E10.3319 E10.3391 E10.3392
E10.3393 E10.3399 E10.3411 E10.3412 E10.3413 E10.3419 E10.3491
E10.3492 E10.3493 E10.3499 E10.3511 E10.3512 E10.3513 E10.3519
E10.3521 E10.3522 E10.3523 E10.3529 E10.3531 E10.3532 E10.3533
E10.3539 E10.3541 E10.3542 E10.3543 E10.3549 E10.3551 E10.3552
E10.3553 E10.3559 E10.3591 E10.3592 E10.3593 E10.3599 E10.36
E10.37X1 E10.37X2 E10.37X3 E10.37X9 E10.39 E10.40 E10.41
E10.42 E10.43 E10.44 E10.49 E10.51 E10.52 E10.59
E10.610 E10.618 E10.620 E10.621 E10.622 E10.628 E10.630
E10.638 E10.641 E10.649 E10.65 E10.69 E10.8 E10.9
E11.00 E11.01 E11.10 E11.11 E11.21 E11.22 E11.29
E11.311 E11.319 E11.3211 E11.3212 E11.3213 E11.3219 E11.329
E11.3291 E11.3292 E11.3293 E11.3299 E11.3311 E11.3312 E11.3313
E11.3319 E11.3391 E11.3392 E11.3393 E11.3399 E11.3411 E11.3412
E11.3413 E11.3419 E11.3491 E11.3492 E11.3493 E11.3499 E11.3511
E11.3512 E11.3513 E11.3519 E11.3521 E11.3522 E11.3523 E11.3529
E11.3531 E11.3532 E11.3533 E11.3539 E11.3541 E11.3542 E11.3543
E11.3549 E11.3551 E11.3552 E11.3553 E11.3559 E11.3591 E11.3592
E11.3593 E11.3599 E11.36 E11.37X1 E11.37X2 E11.37X3 E11.37X9
E11.39 E11.40 E11.41 E11.42 E11.43 E11.44 E11.49
E11.51 E11.52 E11.59 E11.610 E11.618 E11.620 E11.621
E11.622 E11.628 E11.630 E11.638 E11.641 E11.649 E11.65
E11.69 E11.8 E11.9 E13.00 E13.01 E13.10 E13.11
E13.21 E13.22 E13.29 E13.311 E13.319 E13.3211 E13.3212
E13.3213 E13.3219 E13.3291 E13.3292 E13.3293 E13.3299 E13.331
E13.3311 E13.3312 E13.3313 E13.3319 E13.3391 E13.3392 E13.3393
E13.3399 E13.3411 E13.3412 E13.3413 E13.3419 E13.3491 E13.3492
E13.3493 E13.3499 E13.3511 E13.3512 E13.3513 E13.3519 E13.3521
E13.3522 E13.3523 E13.3529 E13.3531 E13.3532 E13.3533 E13.3539
E13.3541 E13.3542 E13.3543 E13.3549 E13.3551 E13.3552 E13.3553
E13.3559 E13.3591 E13.3592 E13.3593 E13.3599 E13.36 E13.37X1
E13.37X2 E13.37X3 E13.37X9 E13.39 E13.40 E13.41 E13.42
E13.43 E13.44 E13.49 E13.51 E13.52 E13.59 E13.610
E13.618 E13.620 E13.621 E13.622 E13.628 E13.630 E13.638
E13.641 E13.649 E13.65 E13.69 E13.8 E13.9 F84.0
F84.9 G30.0 G30.1 G30.8 G30.9 G35 I25.10
I25.110 I25.111 I25.118 I25.119 I25.2 I25.3 I25.41
I25.42 I25.5 I25.6 I25.700 I25.701 I25.708 I25.709
I25.710 I25.711 I25.718 I25.719 I25.720 I25.721 I25.728
I25.729 I25.730 I25.731 I25.738 I25.739 I25.750 I25.751
I25.758 I25.759 I25.760 I25.761 I25.768 I25.769 I25.790
I25.791 I25.798 I25.799 I25.810 I25.811 I25.812 I25.82
I25.83 I25.84 I25.89 I25.9 I73.89 I73.9 M05.00
M05.011 M05.012 M05.019 M05.021 M05.022 M05.029 M05.031
M05.032 M05.039 M05.041 M05.042 M05.049 M05.051 M05.052
M05.059 M05.061 M05.062 M05.069 M05.071 M05.072 M05.079
M05.09 M05.10 M05.111 M05.112 M05.119 M05.121 M05.122
M05.129 M05.131 M05.132 M05.139 M05.141 M05.142 M05.149
M05.151 M05.152 M05.159 M05.161 M05.162 M05.169 M05.171
M05.172 M05.179 M05.19 M05.20 M05.211 M05.212 M05.219
M05.221 M05.222 M05.229 M05.231 M05.232 M05.239 M05.241
M05.242 M05.249 M05.251 M05.252 M05.259 M05.261 M05.262
M05.269 M05.271 M05.272 M05.279 M05.29 M05.30 M05.311
M05.312 M05.319 M05.321 M05.322 M05.329 M05.331 M05.332
M05.339 M05.341 M05.342 M05.349 M05.351 M05.352 M05.359
M05.361 M05.362 M05.369 M05.371 M05.372 M05.379 M05.39
M05.40 M05.411 M05.412 M05.419 M05.421 M05.422 M05.429
M05.431 M05.432 M05.439 M05.441 M05.442 M05.449 M05.451
M05.452 M05.459 M05.461 M05.462 M05.469 M05.471 M05.472
M05.479 M05.49 M05.50 M05.511 M05.512 M05.519 M05.521
M05.522 M05.529 M05.531 M05.532 M05.539 M05.541 M05.542
M05.549 M05.551 M05.552 M05.559 M05.561 M05.562 M05.569
M05.571 M05.572 M05.579 M05.59 M05.60 M05.611 M05.612
M05.619 M05.621 M05.622 M05.629 M05.631 M05.632 M05.639
M05.641 M05.642 M05.649 M05.651 M05.652 M05.659 M05.661
M05.662 M05.669 M05.671 M05.672 M05.679 M05.69 M05.70
M05.711 M05.712 M05.719 M05.721 M05.722 M05.729 M05.731
M05.732 M05.739 M05.741 M05.742 M05.749 M05.751 M05.752
M05.759 M05.761 M05.762 M05.769 M05.771 M05.772 M05.779
M05.79 M05.80 M05.811 M05.812 M05.819 M05.821 M05.822
M05.829 M05.831 M05.832 M05.839 M05.841 M05.842 M05.849
M05.851 M05.852 M05.859 M05.861 M05.862 M05.869 M05.871
M05.872 M05.879 M05.89 M05.9 M06.00 M06.011 M06.012
M06.019 M06.021 M06.022 M06.029 M06.031 M06.032 M06.039
M06.041 M06.042 M06.049 M06.051 M06.052 M06.059 M06.061
M06.062 M06.069 M06.071 M06.072 M06.079 M06.08 M06.09
M06.1 M06.20 M06.211 M06.212 M06.219 M06.221 M06.222
M06.229 M06.231 M06.232 M06.239 M06.241 M06.242 M06.249
M06.251 M06.252 M06.259 M06.261 M06.262 M06.269 M06.271
M06.272 M06.279 M06.28 M06.29 M06.30 M06.311 M06.312
M06.319 M06.321 M06.322 M06.329 M06.331 M06.332 M06.339
M06.341 M06.342 M06.349 M06.351 M06.352 M06.359 M06.361
M06.362 M06.369 M06.371 M06.372 M06.379 M06.38 M06.39
M06.4 M06.80 M06.811 M06.812 M06.819 M06.821 M06.822
M06.829 M06.831 M06.832 M06.839 M06.841 M06.842 M06.849
M06.851 M06.852 M06.859 M06.861 M06.862 M06.869 M06.871
M06.872 M06.879 M06.88 M06.89 M06.9 M15.0 M15.1
M15.2 M15.3 M15.4 M15.8 M15.9 M16.0 M16.10
M16.11 M16.12 M16.2 M16.30 M16.31 M16.32 M16.4
M16.50 M16.51 M16.52 M16.6 M16.7 M16.9 M17.0
M17.10 M17.11 M17.12 M17.2 M17.30 M17.31 M17.32
M17.4 M17.5 M17.9 M18.0 M18.10 M18.11 M18.12
M18.2 M18.30 M18.31 M18.32 M18.4 M18.50 M18.51
M18.52 M18.9 M19.011 M19.012 M19.019 M19.021 M19.022
M19.029 M19.031 M19.032 M19.039 M19.041 M19.042 M19.049
M19.071 M19.072 M19.079 M19.111 M19.112 M19.119 M19.121
M19.122 M19.129 M19.131 M19.132 M19.139 M19.141 M19.142
M19.149 M19.171 M19.172 M19.179 M19.211 M19.212 M19.219
M19.221 M19.222 M19.229 M19.231 M19.232 M19.239 M19.241
M19.242 M19.249 M19.271 M19.272 M19.279 M19.90 M19.91
M19.92 M19.93 Z79.4


Links