Diagnosis Codes
Covered diagnosis codes for procedure codes 11300, 11301, 11302, 11303, 11305, 11306, 11307, 11308, 11310, 11311, 11312, 11313, 11400, 11401, 11402, 11403, 11404, 11406, 11420, 11421, 11422, 11423, 11424, 11426, 11440, 11441, 11442, 11443, 11444, 11446, 17110, 17111
A63.0 |
B07.0 |
B07.8 |
B07.9 |
B08.1 |
D10.0 |
D17.0 |
D17.1 |
D17.20 |
D17.21 |
D17.22 |
D17.23 |
D17.24 |
D17.30 |
D17.39 |
D21.0 |
D22.0 |
D22.111 |
D22.112 |
D22.121 |
D22.122 |
D22.20 |
D22.21 |
D22.22 |
D22.30 |
D22.39 |
D22.4 |
D22.5 |
D22.61 |
D22.62 |
D22.71 |
D22.72 |
D23.0 |
D23.4 |
D23.5 |
D23.10 |
D23.111 |
D23.112 |
D23.121 |
D23.122 |
D23.20 |
D23.21 |
D23.22 |
D23.30 |
D23.39 |
D23.60 |
D23.61 |
D23.62 |
D23.70 |
D23.71 |
D23.72 |
D28.0 |
D28.1 |
D37.01 |
D48.62 |
D48.5 |
D48.61 |
D48.7 |
H02.821 |
H02.822 |
H02.824 |
I78.1 |
H02.825 |
H02.826 |
H02.8523 |
K13.21 |
L56.8 |
L72.0 |
L72.11 |
L72.12 |
L82.1 |
L72.3 |
L82.0 |
L98.0 |
Z85.820 |
Z85.821 |
Z85.828 |
Non-covered Diagnosis Codes for procedures codes 17110 and 17111
L70.0 |
L70.1 |
L70.3 |
L70.4 |
L70.5 |
L70.8 |
L70.9 |
L73.0 |
Covered Diagnosis Codes for procedure codes 11300. 11301, 11302, 11303, 11305, 11306, 11307, 11308, 11310, 11311, 11312, 11313, 17000, 17003 , 17004, 96567, 96573, 96574, J7308, J7309, J7345