Diagnosis Codes
Covered diagnosis codes for procedure codes 11300, 11301, 11302, 11303, 11305, 11306, 11307, 11308, 11310, 11311, 11312, 11313, 11400, 11401, 11402, 11403, 11404, 11406, 11420, 11421, 11422, 11423, 11424, 11426, 11440, 11441, 11442, 11443, 11444, 11446, 17110, 17111
A63.0
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B07.0
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B07.8
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B07.9
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B08.1
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D10.0
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D17.0
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D17.1
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D17.20
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D17.21
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D17.22
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D17.23
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D17.24
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D17.30
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D17.39
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D21.0
|
D22.0
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D22.11
|
D22.111
|
D22.112
|
D22.12
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D22.121
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D22.122
|
D22.2
|
D22.20
|
D22.21
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D22.22
|
D22.30
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D22.39
|
D22.4
|
D22.5
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D22.61
|
D22.62
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D22.71
|
D22.72
|
D22.61
|
D23.0
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D23.4
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D23.5
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D23.10
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D23.111
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D23.112
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D23.121
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D23.122
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D23.20
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D23.21
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D23.22
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D23.30
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D23.39
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D23.60
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D23.61
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D23.62
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D23.70
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D23.71
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D23.72
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D37.01
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D48.1
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D48.5
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D48.61
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D48.62
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D48.7
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H02.821
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H02.822
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H02.823
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H02.824
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H02.825
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H02.826
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I78.1
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K13.21
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L72.0
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L72.11
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L72.12
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L72.3
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L82.0
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L82.1
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L98.0
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Z85.820
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Z85.821
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Z85.828
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Non-covered Diagnosis Codes for procedures codes 17110 and 17111.
L70.0
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L70.1
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L70.3
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L70.4
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L70.5
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L70.8
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L70.9
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L73.0
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Covered Diagnosis Codes for procedure codes 17000, 17003, 17004, 96567, 96573, 96574, J7308, J7309, J7345